“¡Ocultamiento!” acusaron unos, “¡sinceramiento!” reclamaron otros, “¡falta de transparencia!” se apresuraron a añadir otros más. Finalmente, el “Grupo de trabajo de naturaleza temporal, dependiente de la Presidencia del Consejo de ministros, con el objeto de proponer los criterios para actualizar la cifra de fallecidos por la COVID-19”, creada el 11 de abril de este año, presentó su informe final. 

Utilizando criterios diferentes a los que se venían usando hasta ahora, la cifra oficial de fallecidos por efectos del SARS-CoV-2, supera ahora los 180,000; vale decir, 2.5 veces más que la que solíamos reportar al mundo, colocando así al Perú entre los países con una de las tasas más altas de mortalidad por la pandemia. Sin embargo, la importancia del reporte vas más allá de la cifra. 

Lo primero, no hay ocultamiento de cifras

Lo primero que hay que resaltar del informe, es que desbarata las acusaciones sobre una voluntad de ocultamiento y de acción dolosa por parte de los que ejercimos la función pública durante este periodo de nuestra historia. 

El ministro de Salud, Oscar Ugarte lo dijo claramente: “este informe no dice que hay más muertos de los que habían”, lo que la comisión ha hecho es usar otros criterios para calificar como fallecido por COVID19 a quienes no habían sido clasificados como tal anteriormente. Si antes se usaba un solo criterio (prueba diagnóstica positiva), ahora se agregan 6 más. 

El criterio usado hasta el momento por el Sistema de Vigilancia epidemiológica del MINSA, diferenciaba a los fallecidos en dos grupos: los confirmados y los sospechosos. La diferencia entre uno y otro grupo era si el fallecido tenía o no una prueba diagnóstica con resultado positivo, sea esta prueba molecular o antigénica o serológica. Pacientes con prueba positiva era clasificado como caso “confirmado”. Pacientes sin prueba positiva o sin prueba alguna, pero con síntomas y signos de la enfermedad o que haya sido identificado como producto de una investigación epidemiológica, era clasificado como “sospechoso”.

Así, si la señora Juana fallecía, pero se sabía que había tenido contacto con una persona con COVID o que en el momento de la atención se le constató todos los síntomas, pero por razones de la precariedad de nuestro sistema no se le pudo tomar una prueba o se le hizo una prueba, pero dio resultado negativo, entonces el protocolo del MINSA lo clasificaba como “sospechosa”.  

Segundo, todos los sistemas de información usados para el COVID son del MINSA

Para hacer la vigilancia epidemiológica; vale decir, para realizar la colección, análisis e interpretación de datos de las enfermedades sujetas a notificación obligatoria en el Perú, el MINSA usa diferentes herramientas, como los protocolos de vigilancia epidemiológica, definiciones de caso, fichas de notificación e investigación, softwares, entre otros. Uno de estos softwares es el NOTI, el cual, desde el 31 de marzo es usado oficialmente para notificar COVID19. 

Otra fuente de información es el NETLAB, desarrollado por el Instituto Nacional de Salud y donde se registran los resultados de las pruebas moleculares para COVID19
A este se suma el SISCOVID-19, el cual registra los resultados de la prueba serológicas y de antígeno. Este sistema también fue desarrollado por el MINSA. 

Otro sistema informático desarrollado por el MINSA para registrar los fallecimientos por toda causa a nivel nacional es el Sistema Informático Nacional de Defunciones – SINADEF. Su fuente son los certificados de defunción llenados por un médico, normalmente de forma digital, y en el cual se consigna la causa de muerte. Una de las causas de muerte es COVID19, muchas de ellas sin soporte de examen de laboratorio y otro examen auxiliar, vale decir con la sola sospecha clínica. 

Muchas veces se ha afirmado que “mientras el MINSA informa un número de fallecidos, el SINADEF señala lo contrario”, dando la falsa impresión que se tratara de un sistema que perteneciera a otra organización. Lo cierto es que todas las cifras provienen de sistemas desarrollados por el propio ministerio de salud, pero con finalidades y metodologías distintas. 

Así, se puede dar el caso que la señora Juana puede aparecer en los cuatro registros distintos del propio MINSA: el NOTI, el NETLAB, el SISCOVID y el SINADEF si es que ha recibido atención y se le ha hecho una prueba y tiene un certificado de defunción. 

Sin embargo, como miles de compatriotas, puede darse el caso que la señora Juana no haya accedido a ningún centro de salud, tampoco se le haya realizado ninguna prueba y que solo hayan podido conseguir un médico para que le extendiera un certificado de defunción. En este último escenario, solo aparecerá en el SINADEF. Y si la señora vivía en una zona rural alejada de la tecnología, entonces su dato viajará, días o semanas, registrado en un papel hasta el punto más cercano donde un trabajador ingresará el dato en los sistemas digitales y pueda registrarse como “dato oficial”. 

Tercero, el dato viaja en un sistema precario y fragmentado

Aunque el uso de todos estos 4 sistemas de información COVID 19 son de carácter obligatorio, su desempeño varía en calidad y oportunidad en el fragmentado sistema de salud peruano, que consiste en más de treinta subsistemas: MINSA, EsSalud, Sanidad de la Policía Nacional, Sanidad del Ejército, Sanidad Naval, Sanidad Aérea, Sanidad del Instituto Nacional Penitenciario, sector privado y 25 subsistemas regionales. 

Esta es la segunda conclusión importante, los datos viajan por varios sistemas de registro, a través de un complejo y muy fragmentado sistema de salud y con diferente propósito; por tanto, la calidad y la oportunidad del dato es dependiente de las capacidades existentes en el sistema, tanto humanas como tecnológicas.

Así, no se puede esperar que una provincia o incluso una región sin laboratorio, ni personal médico tenga un dato preciso y “en tiempo real”. Aquí es importante hacer notar que, antes de la llegada de la pandemia, la mitad de los establecimientos de salud del primer nivel no tenían médico (que emite el certificado de defunción) y 3 de cada 4 no tenían conexión a internet (por tanto, el registro es manual), y solo existía un solo laboratorio capaz de procesar pruebas moleculares (INS-Lima). Este puede haber sido el caso de la Sra. Juana. Su dato, incompleto, puede haber llegado tarde al padrón oficial. 

Fuera del aumento de laboratorios que procesan pruebas moleculares, que ahora suman 49 en el sistema público, y el agregado de pruebas rápidas antigénicas (tecnología que no existía al inicio de la pandemia), y el aumento de las camas de hospitalización, el resto del panorama no ha cambiado sustantivamente, por lo que muchos fallecimientos se siguen dando sin diagnóstico confiable. 

Cuarto, se ratifica la importancia de la transparencia y la rendición de cuentas

Como era de esperarse, los datos, de dudosa calidad, llegando en diferentes momentos y por diversos sistemas, generan reportes divergentes entre lo local, lo regional y lo nacional. Esto produjo comprensible confusión y aprovechamiento político para sembrar la duda y la desconfianza, llegándose a acusar, falsamente, de ocultamiento y manipulación de los datos. 

Optamos por transparentar la situación que enfrentábamos. El 18 de mayo del 2020 se abrieron todos los datos al escrutinio público. Así, profesionales, ciudadanos, investigadores, medios de comunicación podían tener acceso a las mismas bases de datos que los propios funcionarios. Desde esa fecha, hasta el día de hoy, los datos se encuentran en el portal de datos abiertos de la Presidencia del Consejo de ministros y se actualizan de manera diaria. 

El 4 de junio del mismo año, con Resolución Ministerial N° 357-2020-MINSA, creamos el primer Grupo de Trabajo de naturaleza temporal, dependiente del Ministerio de Salud, con el objeto de sistematizar y analizar las características clínico-epidemiológicas de los fallecidos a causa de COVID-19 con la finalidad de actualizar y mejorar el sistema de reporte.

Dejamos el MINSA el 15 de julio. Una semana después, el 23 de julio, y posteriormente el 23 de agosto, la nueva titular del sector, Dra. Mazzetti, aprueba e informa la inclusión en los reportes oficiales de 3,688, primero, y de 3,658, después, de defunciones confirmadas, los cuales se ven reflejadas en reportes nacionales e internacionales. La comisión fue desactivada, pero la metodología quedó incorporada dentro del CDC.  El reporte de la Comisión Ugarte señala que el CDC siguió emitiendo reportes para la actualización permanente del dato pero que no fueron atendidos. Este evento necesita ser explicado. 

Lo que ha hecho, correctamente, el ministro Ugarte y el presidente Sagasti, es reactivar esta Comisión e incorporar calificados profesionales no solo de otras instituciones, sino de otras disciplinas. Las recomendaciones de este grupo de expertos han sido asumidas por las autoridades y se ha tomado la decisión política de reconocer como fallecido “por COVID19” a personas sin diagnóstico confirmado por laboratorio. 

En otras palabras, se ha pasado de usar un estándar internacional para vigilancia de enfermedades transmisibles donde los casos se clasifican como confirmados o casos probables o sospechoso, a usar otro en el cual solo hay confirmados (basta cumplir uno de los 7 criterios establecidos por la comisión).

Sin embargo, hay que hacer notar un detalle del reporte presentado ayer. Es una práctica regular en la gestión gubernamental que toda recomendación hecha a un gobernante incluya, 1. Si se consideraron otras opciones y las razones por las que fueron desechadas y, 2. además de señalar los beneficios, presentar los probables riesgos que esta decisión implica. No he encontrado estas secciones en el documento. Queda en manos de los funcionarios del MINSA identificarlos y, en caso existan, tomar acciones preventivas o correctivas del caso; por ejemplo, la posibilidad de generar incentivos perversos para el sobrediagnóstico por COVID-19. Para esto, se requiere de otras miradas, más sistémicas, por ejemplo, expertos en aseguramiento o financiamiento o regulación en salud. 

Quinto, el Perú aplicó estándares internacionales

El ministro Ugarte ha anunciado que propondrán que los demás países del mundo adopten esta metodología, reconociendo así que el Perú aplica los estándares de la mayoría de países del mundo. La decisión política adoptada por el Perú, de reconocer a todo sospechoso como confirmado, se asemeja a una minoría de países en el mundo, uno de ellos es Bélgica. El adoptar esta decisión colocó a ese país entre los que tienen las tasas más altas de mortalidad de Europa y del mundo. 

El gobierno espera que, de adoptarse esta propuesta en la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud - OMS, se cerraría la brecha de casos no reportados en todo el planeta, el cual la propia OMS calcula entre dos y tres veces superior a la cifra oficial que actualmente se reconoce, cálculo compartido por el Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud (IHME) de la Facultad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington.

La relevancia del dato y las estrategias para combatir la pandemia

Tanto el reporte como sus recomendaciones son valiosas. Confirma que no ha existido una voluntad de ocultamiento ni manipulación, que las decisiones son complejas y siempre hay margen para la mejora, que existe la necesidad de integrar mejor los sistemas de información de un sistema precario y ultra fragmentado, que es necesario y urgente mejorar los sistemas de vigilancia epidemiológica y laboratorial, que el SINADEF es una herramienta muy útil y que necesita ser fortalecida (no solo para la pandemia) y que la transparencia y la participación ciudadana es una práctica muy positiva. 

Sin embargo, lo trascendente del reporte y del dato es que ratifican la necesidad de invertir en la modernización del sistema de salud, reducir su fragmentación (eventualmente construir un sistema único público de salud), mejorar su gestión y revisar las bases mismas de su descentralización.