Salud pública, institucionalidad y legado histórico en peligro.

El sábado último, el Ministerio de Salud tuvo que desechar al menos 300.000 dosis de vacuna pediátrica contra la COVID19. Un evento doloroso para la salud pública peruana. Lamentablemente, este no es un hecho aislado, sino uno más de la larga lista de desaciertos cometidos por el presidente Castillo y de aquellos en los que él confió la cartera de salud y responsables, en estos tiempos, de conducir la estrategia post pandemia, lo que debiera incluir, mantener los altos niveles de vacunación contra la COVID19 y, al mismo tiempo, recuperar los niveles de vacunación regular alcanzados antes de la pandemia, para no mencionar una larga lista de otras intervenciones. 

Aunque el número total de dosis de vacuna COVID19 aplicadas sobrepasa los 72 millones, lo cierto es que el ritmo de vacunación se ha desplomado antes de que hayamos siquiera superado el 55% de población con la tercera dosis, muy lejos de Chile con 91.01% y Uruguay con 66.37%. 

Por otra parte, y resulta una gravísima alerta, la situación de la vacunación regular de nuestra infancia. Según datos del MINSA, al cierre de la data completa del 1er semestre del 2021, estábamos a menos de la mitad de la cobertura ideal de vacunas completas para menores de 12 meses. Esta situación ha motivado un pronunciamiento de la Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza. La preocupación mayor es por el sarampión, dada su altísima contagiosidad y el incremento acelerado de casos en el mundo. 

Las fallas que originan esta situación son múltiples, progresivas y acumulativas. Primero, la ausencia de liderazgo. Dada su importancia, en la mayoría de los países esta tarea ha sido conducida por sus mandatarios. No es el caso del Perú. El presidente Castillo, no solo está ausente, sino que, sus decisiones han minado la conducción sectorial. En 9 meses de gobierno, hemos tenido 3 ministros de salud (uno de ellos censurado por el Congreso) y tres presidentes de EsSalud. 

La segunda, es la falta de un plan actualizado de control de la pandemia y el desarrollo de un plan post pandemia, instrumentos indispensables para la movilización de recursos. Justamente, ese es el tercer factor. 

Mientras que en el 2020 se asignaron 6.5 mil millones de soles adicionales para combatir el COVID19 y el año 2021 se destinaron 8.6 mil millones de soles adicionales (6.5 veces más recursos que el presupuesto de apertura), este año, solo se han destinado 3 mil millones, esto es 1.6 mil millones adicionales al presupuesto de apertura, cantidad insuficiente para mantener y mejorar las operaciones de los años previos. 

El cuarto factor es consecuencia directa de los anteriores. Sin recursos financieros suficientes, los contratos no se renuevan, afectando especialmente a los recursos humanos. Se reduce el número de brigadas y todas las actividades de soporte logístico, así como se debilitan las campañas de comunicación social. 

Pero, quizá la fractura más grande es la producida por el desprestigio y la desconfianza. Durante la campaña electoral, mensajes contradictorios y poco contundentes, crearon dudas sobre el apoyo que le daría el presidente a la campaña de vacunación COVID19; sin embargo, las dudas se disiparon cuando en su discurso inaugural del 28 de julio del 2021, anunció como su primera prioridad la vacunación a toda la población. Para lograrlo, designó como ministro de salud al médico Hernando Cevallos, quien se encargó de implementar diligentemente el compromiso presidencial. 

No obstante, en una nueva versión de repartija de carteras ministeriales, el cerronismo hace suyo el sector salud, iniciándose así una aguda crisis en uno de los programas más emblemáticos de la salud pública, con serias consecuencias institucionales y que afecta no solo el ejercicio del derecho a la salud, sino que tiene profundas implicancias históricas. 
Cevallos es reemplazado por el médico Condori, personaje que “brilla” por sus cuestionadas capacidades profesionales, falta de experiencia en la gestión pública y casi nulo soporte político sectorial. Durante los 51 días al frente de la cartera, el médico Condori perdió a toda la línea de funcionarios responsables de la estrategia nacional de inmunizaciones; el viceministro de salud pública, el equipo consultivo de alto nivel y la directora nacional de inmunizaciones; además, de cambios en otras direcciones clave, tales como planificación y presupuesto, asesoría jurídica, tecnologías de la información, oficina de comunicaciones, entre otros. Condori sale de la cartera censurado. 

El reemplazo, Jorge López, se desempeñaba hasta ese momento como viceministro de salud pública y había sido designado en ese puesto por el propio Condori. No pasaron dos semanas de su juramentación para que estallara un nuevo escándalo en la estrategia de inmunizaciones COVID19. Casi 140 mil personas, la mayoría de ellos trabajadores de la salud, recibieron una dosis doble de la vacuna Moderna. El hecho que se magnifica por un pésimo manejo de la crisis, la reticencia por parte de las autoridades de reconocerlo y, por supuesto, por el rebote mediático nacional e internacional que incrementa exponencialmente la desconfianza de la ciudadanía con relación al proceso de vacunación. 

La situación se agrava ante la evidente desconexión del presidente con los problemas urgentes e impostergables de la población; mientras el sector salud entra en una crisis aguda, la prioridad de palacio era iniciar un programa de castraciones químicas masivas. Todo mal.  

Sin liderazgo ni programa, sin financiamiento suficiente, con un equipo de conducción cuestionado y desacreditado, con situaciones graves que lindan con la negligencia y, ahora, obligados a desechar miles de vacunas, el sector salud en general y la estrategia de inmunizaciones en particular, atraviesa un periodo crítico, no visto en esa dimensión en las últimas décadas, lo que significa un duro golpe a la institucionalidad de uno de los programas más emblemáticos y exitosos de la salud pública peruana y un bien público en que la población tenía gran confianza y respeto. 

Historia de las vacunas en el Perú

Ante este hecho, resulta oportuno afirmarnos en la historia de las vacunas en el Perú, que se inicia hace más de 200 años, dieciséis años antes del inicio de la República. En 1805, llega al Virreinato del Perú la Real Expedición Filantrópica trayendo la vacuna contra la Viruela, el Virrey de ese entonces era Gabriel de Avilés y del Fierro. Esta misión fue ordenada por el Rey Carlos IV de España y dirigida por Javier de Balmis y José Salvany Leopart. La misión recibió el apoyo de médicos criollos, incluyendo al propio Hipólito Unanue. 

Hacer llegar la vacuna a todo el país evidenció no ser una tarea fácil. Se formó una “Junta Conservadora de la Vacuna” (1806), conformada por el ministerio de gobierno, los municipios, cuerpos médicos y párrocos; sin embargo, carecían de apoyo financiero, por lo que tuvieron que recurrir a cobros directos, “tributos de indios” y limosnas. 

Años después, el General San Martín, ya declarado Protector del Perú, identificó su importancia estratégica y dicta una serie de medidas para intensificar la vacunación y crea el puesto de “inspector de vacunas”, autoridades específicamente asignadas para esta tarea. Unanue y otros protomédicos apoyaron en la formulación de las leyes que llegaron a establecer la obligatoriedad de la vacunación. 

En 1847, Ramón Castilla, con el consejo de Cayetano Heredia y Casimiro Ulloa, es el primero en asignar personal específicamente para esta actividad, “los vacunadores” y hace el primer esfuerzo por dotarle de una organización nacional, con un sistema de registro de conservación de la vacuna, vigilancia y comunicación. 15 años después se crea una Junta Suprema de Sanidad y juntas departamentales, en lo que sería la primera estructura nacional de un sistema de salud. 

En 1886, Piérola promulga la Ley de vacunación antivariólica obligatoria y crea el Instituto Municipal de Vacuna (hoy Instituto Nacional de Salud - INS). Dentro de él, se forma el Instituto de Vacuna y Seroterapia, el cual inicia la preparación de vacuna. Este Instituto, ya en la década de los 30, del siglo siguiente, se transforma en el Instituto de Higiene, no solo era responsable de producir, sino de transportar, organizar la cadena de frio e, incluso, organizar el servicio de vacunación. 

Como producto del uso de las vacunas, se reduce el número e intensidad de los brotes de viruela. En el año 1935 que se crea el Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social, el cual se hace responsable de conducir, entre otros, el control de la salud pública. El novel ministerio enfrenta una epidemia de viruela en el norte del país, en 1948. En 1949, la Organización Panamericana de la Salud, desarrolla el primer plan de erradicación de la viruela y desarrolla una nueva tecnología para producir la vacuna: la liofilización, la cual permite que la vacuna sea más estable a los cambios de temperatura. El INS promueve, además, el uso de cajas térmicas de transporte y la instalación de las primeras refrigeradoras que funcionaban con querosene. El INS también produce la vacuna para las necesidades nacionales y las exporta a India, Pakistán, Brasil, Bolivia y Uruguay, entre otros. 

En 1957 el Programa de Erradicación de la Viruela en el Perú termina exitosamente y el 9 de diciembre de 1970 una comisión mundial certifica que esta enfermedad había sido erradicada. Con el pasar de los años las intervenciones con vacunas se fueron incrementando, así como la producción de los biológicos por parte el INS.  

A nivel internacional, es importante traer a colación, la histórica conferencia de Alma Ata en 1978, donde nace la Atención Primaria de la Salud (Comprehensiva). Este movimiento genera su antítesis, la Atención Primaria de las Salud selectiva (1979), sus promotores proponen que, dadas las condiciones económicas de los países más pobres y el nivel de conocimiento existente, era mejor priorizar o seleccionar un conjunto básico de intervenciones que garantizaran el mayor beneficio posible al mayor número de personas, al menor costo posible. 

En 1984, UNICEF presenta el documento “una revolución por la infancia” en donde presenta un primer paquete de intervenciones con esas características. Las agencias globales “del desarrollo” abrazan esta propuesta y promueven su implementación en todos los países “en vías de desarrollo”. El paquete propuesto consiste en 7 intervenciones, entre las cuales se encuentras las inmunizaciones. 

Vacunas y salud pública

El contexto internacional que favorece el impulso de la salud pública y las inmunizaciones no encuentra eco en el Perú debido a que la década de los 80s, el país se encontraba convulsionado en lo social, lo político y lo económico. La crisis en la capacidad institucional del sector salud, se expresa en que la mayor parte de sus intervenciones quedan desfinanciadas y se retrasa el cumplimiento de los compromisos internacionales. Un ejemplo de ello es que el Perú es el último territorio de la región de las Américas en registrar un caso de polio (Pichanaky, Junín, 1991), con lo cual se pudo declarar su erradicación. 

Sin embargo, durante los últimos 40 años, aunque el INS dejó de producir vacunas, el Perú ha sido capaz de ampliar su oferta y modernizado su capacidad operativa. Hoy, el programa ofrece gratuitamente 17 productos de calidad garantizada que protegen contra 26 enfermedades o sus complicaciones y cuales cubren poblaciones de diferentes edades y nacionalidad. 

Esta es nuestra historia, que alberga épica y mística, trabajo comprometido del personal de salud, capacidades instaladas, experiencia y conocimientos acumulados. Todo esto permitió desplegar una operación compleja de vacunación contra la COVID19, alcanzando altos niveles de cobertura en muy poco tiempo. Todo esto, hoy, se encuentra en un serio peligro. 

Mi invocación al personal de salud es a renovar su compromiso, hacer prevalecer su profesionalismo y resistir con su denodado trabajo, a fin de que, desde sus funciones, puedan evitar el serio peligro en que las actuales autoridades nos han colocado. Hacerlo es un imperativo moral, no solo porque es nuestro deber con la población, sino por ser herederos de un legado histórico de más de doscientos años de esfuerzo sostenido.