Un país puede tener ministerio, leyes, planes, seguros, hospitales, redes integradas, historias clínicas electrónicas, comisiones, consejos y mesas de trabajo.
Y, aun así, carecer de un verdadero sistema de salud.
El Perú vive esa paradoja. En este siglo, el Estado amplió derechos, rectoría, aseguramiento, supervisión, redes, salud digital y diagnósticos que, en muchos casos, son técnicamente correctos. Pero confundió, demasiadas veces, producir normas con construir poder público.
Francis Fukuyama ayuda a entender esta brecha: un Estado puede ampliar el alcance de sus funciones sin aumentar, en la misma proporción, su fuerza institucional para cumplirlas. Michael Mann lo diría de otro modo: las democracias deben limitar el poder arbitrario, pero necesitan poder infraestructural para llegar al territorio, producir información, movilizar recursos y ejecutar decisiones.
En salud, esa diferencia se vuelve concreta. Una ley declara un derecho; un plan ordena prioridades. Convertir ese derecho en una cita oportuna, un medicamento disponible, una referencia que funcione o una atención digna exige algo más. Allí está el eslabón perdido: gobernanza.
Gobernanza en salud es la capacidad real de hacer que instituciones, presupuestos, datos, prestadores, profesionales, reguladores, gobiernos regionales, seguros y ciudadanía actúen como parte de un mismo sistema. Que las piezas existan, conversen, se ordenen y respondan a un propósito común.
El MINSA es la autoridad sanitaria nacional. Ese mandato formal opera sobre un sistema con varias cadenas de mando, presupuestos distintos, redes separadas, datos incompletos, incentivos contradictorios y capacidades territoriales desiguales. Por eso, cuando una persona enferma, encuentra ventanillas, colas, derivaciones fallidas, desabastecimiento, historias clínicas que no conversan, personal agotado y establecimientos con recursos insuficientes.
Tres fracturas limitan el ejercicio efectivo de la gobernanza y la rectoría en salud.
La primera está fuera del sector
La salud se produce en el agua, los alimentos, la vivienda, el transporte, el empleo, el ambiente y la protección social. Como esas decisiones se toman en otros sectores, “salud en todas las políticas” debe dejar de ser una frase amable y convertirse en metas, regulación, fiscalización y consecuencias.
La segunda fractura está dentro del propio sector.
MINSA, SIS, EsSalud, sanidades, gobiernos regionales, municipios, sector privado y otros subsistemas conviven, pero funcionan con reglas, fondos, datos, redes y culturas institucionales propias. La ciudadanía vive esa fragmentación como peregrinaje, pérdida de tiempo, gasto de bolsillo, diagnóstico tardío y abandono.
Y, sobre todo, la vive como desigualdad
La Constitución nos reconoce como iguales. El sistema de salud nos trata como ciudadanos de distinta clase.
Sí, tu ciudadanía sanitaria cambia según tu formalidad laboral, el tamaño de tu billetera y el lugar donde vives. Si tienes empleo formal, entras por una puerta. Si dependes del SIS, por otra. Si puedes pagar, compras velocidad. Si vives lejos, esperas más, viajas más, gastas más y arriesgas más.
En el papel, todos tenemos derecho a la salud. En la práctica, el acceso depende demasiado del contrato laboral, del territorio y de la capacidad de pago. Esa es una injusticia cotidiana.
La tercera fractura está dentro del MINSA
El país cambió: envejecimiento, enfermedades crónicas, obesidad, salud mental, dengue, cambio climático, anemia persistente, mala calidad de atención, salud digital y nuevas amenazas epidémicas. Frente a esa complejidad, el ministerio sigue cargando una arquitectura pensada para otro perfil sanitario.
El MINSA tiene enormes limitaciones en sus capacidades para enfrentar el alto consumo de bebidas azucaradas y productos ultraprocesados, vinculado al sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas. También tiene limitaciones serias para liderar una reducción sostenida de la anemia y producir mejoras sustantivas en la calidad de atención.
El problema de fondo rara vez es falta de conocimiento técnico. El problema es falta de poder institucional.
Las unidades encargadas de estos temas suelen tener baja jerarquía (“unidades funcionales”), escaso presupuesto, limitada coordinación y poca autoridad para mover al resto del Estado. Para enfrentar la obesidad, el MINSA puede producir guías, campañas o documentos técnicos. Pero regular mercados, modificar entornos alimentarios, alinear escuelas, municipios, gobiernos regionales, programas sociales, establecimientos y familias requiere otra escala de poder.
La anemia exige agua segura, alimentación adecuada, suplementación oportuna, control prenatal, cuidado infantil y seguimiento familiar. La calidad exige medir, comparar, corregir, supervisar, financiar, formar equipos y escuchar a los usuarios. Con unidades débiles y presupuesto marginal, todo queda en protocolos y esfuerzos dispersos.
La pandemia de COVID-19 no inventó estas fracturas. Las hizo visibles. Cuando el país necesitó integrar datos, camas, oxígeno, vacunas, personal, prestadores y gobiernos regionales, comprobamos que el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud funcionaba más como promesa que como mecanismo de conducción efectiva.
Hubo respuestas extraordinarias de trabajadores y gestores, pero una emergencia nacional merece algo más que sacrificio personal. El heroísmo ayuda a cruzar emergencias; la institucionalidad evita que cada una de esas emergencias se convierta en tragedia. Y eso fue, justamente el eslabón más débil: la gobernanza.
¿Qué hacer, entonces?
Primero, construir y acordar una visión. Lo he sostenido siempre, y lo sigo haciendo ahora, desde mi punto de vista el Perú necesita generar la viabilidad política y técnica para avanzar hacia un sistema único, público, universal y solidario de salud. Sin ese horizonte, cada arreglo institucional se vuelve parche, cada reforma queda atrapada en el organigrama y cada gobierno vuelve a empezar.
Segundo, alinear política nacional de salud, presupuesto, programación multianual, indicadores verificables y rendición de cuentas. Plan sin presupuesto es literatura administrativa.
Tercero, fortalecer la autoridad rectora del MINSA sobre los problemas actuales, con unidades de mayor jerarquía, presupuesto sustantivo, capacidad técnica y poder de coordinación intersectorial.
Cuarto, separar con claridad rectoría, regulación, financiamiento y gestión de servicios, especialmente en Lima Metropolitana. Un ministerio atrapado en la operación cotidiana pierde fuerza para conducir el conjunto.
Quinto, construir acuerdos reales entre MINSA, EsSalud, sanidades, regiones, municipios y sector privado, con información obligatoria, estándares comunes, responsabilidades claras y consecuencias frente al incumplimiento.
Sexto, crear una autoridad nacional de información sanitaria. La rectoría camina a ciegas cuando los datos llegan tarde, incompletos o separados por subsistema.
Séptimo, convertir la participación ciudadana en capacidad correctiva. Organizaciones de pacientes, comunidades, colegios profesionales, trabajadores y plataformas ciudadanas deben ayudar a detectar fallas, vigilar compromisos y corregir abusos.
La gobernanza suele sonar fría. Parece asunto de especialistas y normas. En realidad, es profundamente concreta: que el alimento que llega a nuestras mesas sea saludable, una niña con anemia encontrada a tiempo; una persona con diabetes controlada antes de perder la vista; una madre gestante atendida en una emergencia; una familia pobre que conserva lo poco que tiene porque recibió medicamentos a tiempo.
Al Perú le sobran diagnósticos y normas. Le falta poder público organizado para ordenar el conjunto, sostener prioridades y hacer que cada actor cumpla su parte.
La rectoría sanitaria debe convertirse en conducción efectiva para proteger la vida, reducir desigualdades y garantizar el derecho a la salud.
Ese es el eslabón perdido.
Sin él, toda reforma sanitaria seguirá en lista de espera.
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*Ex-Ministro de Salud del Perú y Asesor Internacional en Políticas y Sistemas de Salud
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